داء باركينسون,الشلل الرعاش وعلاجه في تركيا  Parkinson’s disease –  Parkinson hastalığı

تتم معالجة داء شلل الرعاش بإدارة الدكتور الشهير ليس على مستوى تركيا فحسب بل على مستوى العالم د.علي زرخ   /Ali Zırh/ :

dr.Ali Zırh د.علي رذه 2



عملية التحفيز العميق داخل الدماغ مع الدكتور علي زرخ :

ما هي المكاسب من بطارية الدماغ وكيف تكون الفترة بعد العملية الجراحية ما هي التغييرات التي يوفرها تحفيز الدماغ العميق في حياة المرضى ؟ ماذا يحدث بعد الجراحة؟

يمكن وصف عملية تحفيز الدماغ العميق للمرضى بأنها توفر تحويل عقارب الساعة إلى الوراء. بمعنى أنه من خلال تطبيق الجراحة على المريض المصاب بالمرض فإننا نستطيع إستعادة حالة وأعراض المرض إلى الفترة التي كان عليها في السنة الأولى أو الثانية. وذلك يعني للكثير من المرضى الذين لايمكنهم العيش بشكل مستقل والذين لايستطيعون العمل ويضطرون إلى الإستمرار في حياتهم بمساعدة الآخرين إمكانية العودة إلى حياة المريض اليومية وتوفير تنفيذه الأعمال بشكل مستقل كما أن ذلك يعني لجزء مهم إمكانية العودة إلى المهن والحصول على القدرة على تنفيذ الأعمال مرة أخرى.
يتم تشغيل الجهاز عندما يزور المريض العيادات الخارجية بعد فترة بضعة أيام بعد الجراحة، وبعد فترة من عدة أسابيع من المتابعة يتم توفير مرحلة إعدادات ضبط البطارية المتواجدة في الدماغ للوصول إلى أفضل إعدادات للبطارية. يستمر المريض بعد ذلك في حياته الطبيعية مع الزيارة في الفحوصات والمتابعة المنتظمة لتوفير ضبط الإعدادات في تيارات البطارية مع تعديل جرعات العلاج الدوائي.
المرضى الذين يتم تركيب بطاريات الدماغ لديهم يتم منحهم شهادة توضح حملهم للأجهزة الإلكترونية ذات التنبيه العصبي داخل الجسم والتي يمكن إبرازها وفق الضوابط الأمنية اللازمة حيث أن هؤلاء المرضى يوفرون إبراز هذه الشهادات في الحواجز والضوابط الامنية مثل حواجز المطارات لتوفير المرور من التفتيش الأمني اليدوي أو توفير القدرة على مواصلة حياتهم الطبيعية.
يمكن للمرضى أصحاب بطاريات الدماغ الإستمرار في جميع أنواع الأنشطة الرياضية كما يمكنهم السباحة ولعب التنس، حيث يمكنهم تطبيق جميع أنواع الأنشطة الرياضية التي يمكن القيام بها عن طريق الشخص طبيعي طالما لم تكن من الانواع الثقيلة أو التي تؤدي إلى الضربات في الرأس. لايتم السماح لمرضى بطاريات الدماغ بالخضوع لفحص التصوير بالرنين المغنطيسي. لأن ذلك يعتبر من المجالات المغناطيسية يمكن أن يؤدي إلى المشاكل الأخرى نسبة لتواجد المعادن في جسم المريض لهذا لاتتم التوصية بالخضوع للفحص بالرنين المغنطيسي. ولكن في الحالات الضرورية يكون من الممكن توفير التصوير بالرنين المغنطيسي من خلال إعدادات الضبط وفي إشراف الخبراء والمتخصّصين لدينا لتوفير الخضوع للتصوير بالرنين المغنطيسي وتوفير الوصول إلى النتائج اللازمة لتخطيط العلاج.

 كيف يتم تطبيق العملية الجراحية خلال “الدردشة” مع المرض في مرض الشلل الرعاش باركنسون ؟


يوجد العديد من الأساليب والطرق العلاجية للمرضى الذين يوفر الإستجابة غير الكافية للعلاج الطبّي الدوائي أو الذين تظهر لديهم الأعراض الجانبية الشديدة للعقاقير الدوائية. حيث تعتبر بطاريات تحفيز الدماغ هي أكثر الأساليب العلاجية المتطّورة والحديثة والتي توفر أكبر فوائد للمرضى.

تتكون بطاريات تحفيز الدماغ من عدد إثنين من الأقطاب والإلكترودات التي يتم تركيبها في الدماغ مع إستخدام عدد إثنين من الوصلات لتوفير ربط البطارية في الدماغ مع البطارية التي تم تركيبها في جزء الصدر تحت الجلد تحت عظم الترقوّة حيث ان هذا الجزء هو الذي تتم برمجته لتوفير منح التيار الكهربي في الدماغ.

عند تركيب البطارية في الدماغ يتم توفير البرمجة للبطارية بإستخدام الحاسوب من الخارج في المرضى لتوفير منح التيارات الكهربائية في دخال الدماغ بمختلف الباروميترات مع توفير تغيير الطول الموجي وشدة التيار الكهربائي الذي يتم تسليطه في الدماغ لتوفير الحصول على أفضل إعدادات للبطارية بالشكل المناسب للمريض للحصول على الأسلوب العلاجي الأفضل للمريض.

أهم المميزات في بطاريات تحفيز الدماغ هي أنها قابلة للتحكّم والضبط والإعدادات. لهذا فإن المرضى الذين يخضعون للعمليات الجراحية يحضرون إلى المتابعات في العيادات الخارجية لتوفير ضبط البطارية بأفضل الإعدادات والعلاجات المناسبة لهم دون توفير حدوث أي نوع من الأعراض أو الآثار الجانبية وتوفير إمكانية عودة المرضى إلى حياتهم اليومية القريبة من الطبيعية.


ما هي التغييرات التي يوفرها تحفيز الدماغ العميق في حياة المرضى ؟ ماذا يحدث بعد الجراحة؟

يمكن وصف عملية تحفيز الدماغ العميق للمرضى بأنها توفر تحويل عقارب الساعة إلى الوراء. بمعنى أنه من خلال تطبيق الجراحة على المريض المصاب بالمرض فإننا نستطيع إستعادة حالة وأعراض المرض إلى الفترة التي كان عليها في السنة الأولى أو الثانية. وذلك يعني للكثير من المرضى الذين لايمكنهم العيش بشكل مستقل والذين لايستطيعون العمل ويضطرون إلى الإستمرار في حياتهم بمساعدة الآخرين إمكانية العودة إلى حياة المريض اليومية وتوفير تنفيذه الأعمال بشكل مستقل كما أن ذلك يعني لجزء مهم إمكانية العودة إلى المهن والحصول على القدرة على تنفيذ الأعمال مرة أخرى.

يتم تشغيل الجهاز عندما يزور المريض العيادات الخارجية بعد فترة بضعة أيام بعد الجراحة، وبعد فترة من عدة أسابيع من المتابعة يتم توفير مرحلة إعدادات ضبط البطارية المتواجدة في الدماغ للوصول إلى أفضل إعدادات للبطارية. يستمر المريض بعد ذلك في حياته الطبيعية مع الزيارة في الفحوصات والمتابعة المنتظمة لتوفير ضبط الإعدادات في تيارات البطارية مع تعديل جرعات العلاج الدوائي.

المرضى الذين يتم تركيب بطاريات الدماغ لديهم يتم منحهم شهادة توضح حملهم للأجهزة الإلكترونية ذات التنبيه العصبي داخل الجسم والتي يمكن إبرازها وفق الضوابط الأمنية اللازمة حيث أن هؤلاء المرضى يوفرون إبراز هذه الشهادات في الحواجز والضوابط الامنية مثل حواجز المطارات لتوفير المرور من التفتيش الأمني اليدوي أو توفير القدرة على مواصلة حياتهم الطبيعية.

يمكن للمرضى أصحاب بطاريات الدماغ الإستمرار في جميع أنواع الأنشطة الرياضية كما يمكنهم السباحة ولعب التنس، حيث يمكنهم تطبيق جميع أنواع الأنشطة الرياضية التي يمكن القيام بها عن طريق الشخص طبيعي طالما لم تكن من الانواع الثقيلة أو التي تؤدي إلى الضربات في الرأس. لايتم السماح لمرضى بطاريات الدماغ بالخضوع لفحص التصوير بالرنين المغنطيسي. لأن ذلك يعتبر من المجالات المغناطيسية يمكن أن يؤدي إلى المشاكل الأخرى نسبة لتواجد المعادن في جسم المريض لهذا لاتتم التوصية بالخضوع للفحص بالرنين المغنطيسي. ولكن في الحالات الضرورية يكون من الممكن توفير التصوير بالرنين المغنطيسي من خلال إعدادات الضبط وفي إشراف الخبراء والمتخصّصين لدينا لتوفير الخضوع للتصوير بالرنين المغنطيسي وتوفير الوصول إلى النتائج اللازمة لتخطيط العلاج.


تجارب وتقارير بعد عملية بطارية الدماغ لمرضى شلل الرعاش في اسطنبول مع الدكتور علي زر Ali Zırhتجارب وتقارير بعد :

1-المريض  Salem Mahmoud IZRUNA :


2- المريض Ibrahim Hassan ABDELREHIM :


3-  المريض Mariam ELMGALESH  :    

4– فيديو سيلفي لجراحة بطارية الدماغ لمرض الشلل الرعاش باركنسون خضع لاعب كرة السلة السابق في المنتخب الوطني محمد كاهياوغلو لجراحة ناجحة لتركيب بطارية الدماغ بسبب شلل الرعاش باركنسون في تاريخ 26 فبراير 2015 حيث تم تركيب بطارية الدماغ عن طريق الدكتور علي زرح. يتم تطبيق عملية بطارية الدماغ عندما يكون المريض مستيقظاً ومع الدردشة مع المريض حيث إلتقط السيد محمد فيديو سيلفي خلال العملية. يتواجد في المرفقات الفيديو سيلفي الذي إلتقطه محمد كاهياوغلو خلال العملية الجراحية لتركيب بطارية الدماغ.


مشفى كولان بمدينة اسطنبول

كولان الشرق الأوسط5كولان الشرق الأوسط8كولان الشرق الأوسط12كولان الشرق الأوسط7كولان الشرق الأوسط9كولان الشرق الأوسط10كولان الشرق الأوسط11كولان الشرق الأوسط14كولان الشرق الأوسط15كولان الشرق الأوسط16كولان الشرق الأوسط17كولان الشرق الأوسط18كولان الشرق الأوسط19كولان الشرق الأوسط20كولان الشرق الأوسط21كولان الشرق الأوسط22كولان الشرق الأوسط23كولان الشرق الأوسط24كولان الشرق الأوسط25كولان الشرق الأوسط26كولان الشرق الأوسط27كولان الشرق الأوسط6كولان الشرق الأوسط2 - Kopyaكولان الشرق الأوسط3مشفى كولان 1

كولان الشرق الأوسط1 - Kopyaكولان الشرق الأوسط1كولان الشرق الأوسط2كولان الشرق الأوسط4


Parkinson's disease شلل الرعاش

معلومات شاملة عن داء باركينسون- الشلل الرعاش :

ترجع تسمية هذا المرض إلى الطبيب جيمس باركنسون، والذي أوّل من تعرّف على المرض بشكل إكلينيكي، وعرف هذا المرض بعد ذلك باسمه (مرض باركنسون)، والمعرف أيضاً بمرض شلل الرعاش، ويعتبر الفحص الإكلينيكي لمرض شلل الرعاش الذي وضعه الطبيب جيمس باركنسون قائم إلى الآن، ويرجع إليه عندما يتم فحص شخص مصاب به. يعاني المريض المصاب بشلل الرعاش من عدّة أعراض، مثل بطء الحركة، وكذلك التخشب الحركي، ويتعرض المريض لرعاش في وقت راحته، وكذلك يختل توازنه، مرض شلل الرعاش، يصنف من ضمن الأمراض العصبية، هذا المرض ينتج عنه مجموعة من الأرعراض، ومن أهم هذه الأعرض الرعاش، وبطء الحركة

الخوف الأول لمرضى الكبار في العمر او الكهل هو داء باركنسون PARKINSON’S DISEASE, وتسمى مجموعه اعراضه التناذرات الباركنسونية PARKINSONISM وقد يحدث بسببها خطأ في التشخيص , لذلك يجب ان تعرف جيدا  , لنبدأ بالتالي :

:   ماهو داء باركينسون

مرض باركنسون هو مرض من امراض اضطرابات النظام الحركي في جسم الإنسان، يبدأ المرض بسبب تلف الخلايا الدماغية المنتجة للناقل العصبي الدوبامين وهو من اكثر الاضطرابات العصبية انتشاراً ويتميز بظهور ثلاثة اعراض وهي: تيبس و صلابة الأطراف ، بطئ الحركة او عدمها لاحقاً ورجفة في الاطراف . يصيب المرض 1% من الاشخاص الذين يزيد عمرهم عن 60 عاماً . يحدث المرض نتيجة نقص الخلايا العصبية الناقلة للدوبامين في جزء من الدماغ كما وأن هذا المرض يصيب الرجال اكثر من النساء و يصيب كبار السن (الذين تزيد أعمارهم عن 50 عاماً ) .

مرادفات باللغة العربية : الشلل الرعاش

المعطيات الوبائية لـ داء باركنسون :

  • نسبة التواجد العامة أقل من 2 بالألف ولكنها تزداد في شرائح الأعمار الكبيرة لتصل إلى نسبة 1% من السكان الأكبر من 60 سنة و3% من المسنين الأكبر من 80 سنة
  • عمر البدء الوسطي بحدود 55 سنة

–5 -10 % بدء باكر قبل عمر 50 سنة ( يغلب أن تكون عائلية) وأقل من 1% تبدأ الأعراض قبل 20 سنة ( خاصة في اليابان ومعظمها سببه طفرة في مورثة Parkin )

  • الغالبية اللعظمى من الحالات إفرادية Sporadic ولكن ذكر العديد من الأشكال المرضية التي تشبه سريرياً داء باركنسون وتصيب أفراداً من عائلات معينة وهي حالات نادرة نسبياً ولا تشكل أكثر من 2 – 5% من حالات داء باركنسون

–سميت هذه الأشكال داء باركنسون الموروث hereditary Parkinson disease وأكثرها شهرة هو الشكل الموصوف في جزر غوام Guam ويتضمن باركنسونية + خرف Parkinson-dementia complexx  وقد ساعدت دراستها على فهم أفضل للإمراضية.

معدل حدوث مرض شلل الرعاش :

هذا المرض يظهر بشكل ملفت مع التقدم في العمر، حيث تزيد نسبة المصابين بهذا المرض عند كبار السن، وتظهر الأعراض بشكل واضح غالباً بعد سن الـ 50. لكن هذا لا يعني عدم احتمال الإصابة في عمر مبكر، فهناك الكثير من الدراسات الطبية التي تشير إلى وجود نسبة 10% من إجمالي المرضى الذين يصابون بالمرض قبل سن الـ 40. بات الصعب التعرف على النسب الحقيقية لمرضى شلل الرعاش؛ بسبب أن معظم المصابين به، وبالأخص في المراحل الأولية من المرض، يعتبرون أعراض هذا المرض نتيجة كبر عمر الشخص، أو وجود بعض المشاكل الصحية التي تسبب الرعاش، ولكن هناك بعض الدراسات التي تفصل عدد المصابين، فهناك الإحصاءات التي تشير إلى أن هناك شخصين إلى ثلاثة أشخاص من بين مئة شخص مصابين بمرض باركنسون بعد عمر الستين.

اسباب مرض باركنسون :
السبب الحقيقي غير معروف لكن هناك بعض العوامل اللتي تم ربطها بزيادة حدوث المرض منها: العامل الجيني و الوراثي، بعض السموم البيئية مثل المبيدات الحشرية، بعض الادوية التي تخل التوازن بين النواقل العصبية الدماغية فتقلل الدوبامين فتظهر الاعراض.

للجهاز العصبي المركزي في جسم الإنسان دور رئيسي في ترابط حراكات الجسم الإرادية، عن طريق تنظيم متكامل داخل النوى القاعدية، وتتواجد الألياف العصبية وتترابط دخل هذه النوى القاعدية بشكل معقد، وعندما يتعرّض أي جزي من أجزاء النوى القاعدية في جسم الإنسان للتلف، فإنّ ذلك ينعكس على المريض بشكل واضح، مثل: صدور حركات لا إرادية من الشخص المصاب، اضطراب التوتر العضلي، بطء في الحركة، تختل طبيعة قامة المريض في سيره أو حتى الوقوف. مرض الرعاش يحدث بسبب نقص مادة الدوبامين داخل الدماغ، وذلك بسبب اضطراب أو تلف في مصنع إنتاج الدوبامين في المادة السوداء، والتي تعتبر أحد أنوية النوى القاعدية في قاعدة الدماغ، أمّا الدوبامين هو المرسل الكيميائي الذي يسري بين الخلايا العصبية، ويساهم في سير ونقل السيالات العصبية من أجل تحقيق الانتظام الجسمي الحركي عند الإنسان، والمادة السوداء هي المُكلفة بإنتاج مادة الدوبامين في الدماغ. أي حركة نقوم بها بشكل اعتيادي طبيعي، تعتبر من نتاج التفاعل بين أجزاء الدماغ المتنوعة، كالجهاز الهرمي، والجهاز الخارج الهرمي، وجهاز توازن المخيخ، وغير ذلك. لقد توصل العلماء إلى اثبات أنّ مرض شلل الرعاش له علاقة بالوراثة عند بعض الأشخاص، فقد تمكّن العلماء من عزل جينات، مثل جين باركن، والذي له دوراً في حدوث مرض الرعاش، وهذا المرض يصيب الرجال والنساء على حد سواء.

أعراض وعلامات داء باركينسون  :

 من علامات وأعراض مرض باركنسون :
  • بطئ في الحركة .
  • صعوبة في تغيير وضعية الجسم.
  • الكلام بصوت هادئ و على نفس الوتيرة.
  • الجمود في تعابير الوجه.
  • اختلاف في المشية.
  • الصلابة .
  • الرجفة اثناء السكون .
  • صعوبة في البلع.
  • التفكير ببطء.
  • ضغف في حاسة الشم .
  • الارق.
  • الضعف الجنسي.
  • الامساك .

  تشخيص داء باركينسون :

يتم تشخيص مرض باركنسون عن طريق :

  • السيرة المرضية و علامات المرض والفحص السريري ويعتمد التشخيص على الاعراض اكثر من الفحوصات من خلال استجابة المريض للعلاج .
  • الصور الطبقية و صور الرنين المغناطيسي ليس لها دور (لا تميز كثيراً بين مرض باركنسون وغيره).
  • تصوير الدماغ بتقنيات حديثة مثل SPECT .
  • فحص اجسام لوي (Lewy bodies)  والذي يزداد في مرض باركنسون – خزعة من السائل الدماغي (Lumbar Puncture) .

مراحل تطور المرض :

هناك خمس مراحل لتطور مرض شلل الرعاش، وهي: المرحلة الأولى: ظهور الأعراض في جانب واحد من جسم المريض، وفي أغلب الأحيان تظهر في الأطراف، ويكون المرض في البداية، وهذه المرحلة تستمر ما يقارب الثلاثة أعوام. المرحلة الثانية: يسود المرض في هذه المرحلة في كافة جسم المريض، وتزداد تاثر الأطراف بالأعراض، وتستمر هذه المرحلة تقرياً ستة أعوام. المرحلة الثالثة: ظهور علامات اضطراب الاتزان، والوقفة، والتدهور العصبي، وقد تدوم هذه المرحلة سبعة أعوام. المرحلة الرابعة: يكون المريض بحاجة إلى مساعدة للقيام بنشاطه اليومي، مثل المشي، تناول الطعام، وحتى الاستحام، وهذا المرض يضرب كافة أجزاء الجسم، ويزداد وضع المريض تدهور، وقد تدوم هذه الحالة قرابة التسعة أعوام.

المظاهر السريرية النوعية لـ داء باركنسون :

1 – رجفان الراحة Rest tremor

2-  بطاءة الحركة Bradykinesia

3 – الصملRigidity

4- وضعية الجذع بالانعطاف Flexed posture

5 – نوب الجمود freezing أو الفرملة الحركية Motor blocks

6- اضطراب منعكسات الوضعة Loss of postural reflexes

علاج داء باركينسون :

من الإجراءات العلاجية المتبعة لعلاج مرض باركنسون :

  • يلجأ الطبيب الى وصف بعض الادوية التي تعمل مثل الدوبامين او تزيد من افرازه ، او الادوية التي تقلل عمل النواقل العصبية التي تعمل مضادة للدوبامين. و ممكن اللجوء للجراحة في حالات معينة.
  • تحفيز خلايا الدماغ يستعمل في بعض الحالات . بعض الدراسات تشير الى فعالية زراعة الخلايا العصبية و العلاج الجيني .
  • العلاج لا يشفي المرض ولكن يقلل من تسارع الاعراض .

 هناك العديد من الاساليب والطرق المُتبعة لقياس شدة مرض شلل الرعاش قبل الدخول في العلاج، وذلك من أجل التعرف على حدة المرض، وقياس مدى تطوره، ومتابعة أحراز التقدم في علاج الحالات، ويفضل إجراء هذا القياس خلال فترة العلاج.

علاج دوبا-سنمت:   يعمل هذا الدواء على معالجة مادة الدوبامين الموجودة في الدماغ، والتي تعتبر ضرورية جداً؛ فهي التي تنتج مادة الآنيان، والتي تقل عن المصابين بشلل الرعاش، ويستخدم هذا العلاج بدلا من مادة الدوبامين التي لا تستطيع الوصول إلى الخلايا الدماغية بشكل مباشر، وهذا العلاج من أكثر العلاجات فاعلية لمعالجة مرض شلل الرعاش. دواء كاربيدوبا:  عندما يتناوله المريض، فإن جزء منه يتحول إلى مادة الدوبامين قبل أن يصل إلى الدماغ، وهذا الدواء على الأغلب يوصفه الطبيب مع دواء دوبا السابق، ليعطي فاعلية بشكل أكبر، ولجنب بعض الآثار الجانبية، وهناك الكثير من الأدوية التي تعمل على تخفيف من حدة هذا المرض، وهناك بعض الأدوية التي تُعالج الخلايا العصبية، فيشعر المريض بتحسن كبير.

التظاهرات السريرية الأكثر نوعية :

  • رجفان الراحة Rest tremor
  • نقص أو بطء الحركة Hypokinesia
  • نقص تعابير الوجه
  • وضعية عطف للجسم والجذع والعنق Abnormal bodyposture

انحناء الرأس والجذع للأمام stooped head and trunk

عطف للمرفقين والركبتينflexion at the elbows and knees

  • الصمل Rigidity (فرط مقوية خارج هرمي)
  • ظاهرة الدولاب المسنن Cogwheel Rigidity
  • نوب جمود Freezing وفرملة حركية Motor blocks
  • اضطراب منعكسات الوضعة impaired postural reflexes
  • ميل للسقوط

التظاهرات السريرية الأكثر نوعية


أعراض البدء غير نوعية :

  • تكون الأعراض بسيطة ولا توجه نحو التشخيص ويمكن أن تتظاهر بأحد المظاهر السريرية التالية :

1-  آلام في منطقة الكتفين تفسر خطأً على أنها التهابية الطبيعة وقد يعالج المريض لأشهر أو سنوات بالـ NSIADs

2- اضطراب حركي خفي مثل صعوبة الوقوف من وضعية الجلوس أو من السيارة

3- بطء في الكلام أو خفوت في الصوت أو اضطراب في الكتابة (رجفان خفيف أو تشنج بسيط..)

4- يلاحظ الأهل تراجع التعابير الوجهية التي تفسر مع التراجع الحركي الخفيف كحالة اكتئابية وتعالج بمضادات الاكتئاب لأشهر.

1– الرجفان الوصفي هو رجفان راحة :

  • الرجفان هو عرض رئيسي وهو الذي دفع James Parkinson لوصف المرض تحت اسم الشلل الرعاشي “shaking palsy”.
  • الرجفان هو السبب الأول الذي يدفع المريض لمراجعة الطبيب.
  • على الرغم من أهميته السريرية فإن مريض من كل 4 مرضى لا يعاني من أي رجفان أي 25 % من حالات داء باركنسون المؤكدة لا يظهر فيها رجفان الراحة لا في المرحلة الباكرة ولا حتى لاحقاً (وهي الحالات التي لا تشخص باكراً )
  • ملاحظة أخرى هامة يمكن أن يحدث رجفان راحة في بعض التناذرات الباركنسونية مثل الضمور الجهازي المتعدد multiple system atrophyوالشلل فوق النووي المترق progressive supranuclear palsyyو عتاهة أجسام ليوي dementia with Lewy bodies.

غياب رجفان راحة لا يستبعد تشخيص داء باركنسون ووجوده لا يؤكد هذا التشخيص (بل يؤكد الباركنسونية)

 رجفان الراحة  :

داء باركينسون, الشلل الرعاش PARKINSON’S DISEASE001

  • –حركات كب – استلقاء متناوبة pronation− supinationيبدأ الرجفان عادة في جهة واحدة ( يمنى أو يسرى) وحتى بعض ظهوره في الجهة الأخرى يبقى الرجفان غير متناظر لفترة طويلة مثله مثل بقية الأعراض الباركنسونية .
  • تواتر الرجفان بطيء نسبياً بحدود 5 هرتز “ 5 Hz”  ويكون خفيفاً في بداية المرض ويظهر بشكل حركات مميزة جداً highly characteristic:

–حركات عطف وبسط في الأصابع عند المفصل المشطى السلامي مما يعطي مظهر “pill-rolling

–حركات عطف سبابة وتقريب الأبهام (مظهر عد النقود أو تفتيت الخبز) 

الصفة الرئيسية للرجفان أنه يظهر خلال الراحة ويغيب عند بدء حركة إرادية كما يغيب أثناء النوم
في حال كان الرجفان غير واضح يمكن زيادة شدته أو تحريض ظهوره بإجراء عمليات حساب عقلي وتركيز ذهني mentalexertion & concentration أو بالمشي
يمكن ألا يقتصر الرجفان في داء باركنسون على رجفان الراحة في الأطراف
  • في الحالات الشديدة يمكن أن يعاني المريض من رجفان وضعةposturalورجفان قصديintention tremor وكليهما من أنماط رجفان الفعل action tremor  مما قد يثير الشك حول التشخيص
  • رجفان الشفتين والذقن وكذلك اللسان من الاضطرابات التي تصادف في داء باركنسون في حين يبقى رجفان الرأس (أو العنق) أمرأً قليل المصادفةفي هذا المرض ويصادف بشكل شائع في الرجفان الأساسي العائلي وفي الآفات المخيخية Tremblement du chef

رجفان الراحة في الأطراف

رجفان الراحة في الأطراف
2 – بطء الحركة Bradykinesia :
  • تتظاهر بطء الحركة Bradykinesia أو قلة الحركة Hypokinesia بالمظاهر السريرية التالية :
  • ضعف وقلة التعابير الوجهية مع مظهر ” القناع ” mask facies
  • نقص عدد مرات رف العينين reduced blinking
  • اضطراب الكلام : كلام بطيء ورتيب monotonous ومنخفض hypophonia 
  • صعوبة البلع Dysphagia
  • سيلان لعاب drooling of saliva ناجم عن ضعف البلع التلقائي ويترافق ذلك بالتهاب صوارينangular stomatitis
  • تراجع حجم الأحرف والكلمات عند الكتابة (micrographia)
  • تراجع سعة وتواتر الحركات المساعدة accessory movements  مثل حركة تأرجح الذراعين أثناء المشي التي تصبح محدودة أو تغيب تماما في الجهة المصابة  reduced swing of the arms during walking
  • يبدو بطء الحركة Bradykinesia واضحاً في عدد من الحالات
–عند محاولة المريض الوقوف من وضعية الجلوس
–عند خروجه من السيارة
–عند محاولته الخروج من حوض الاستحمام (البانيو)
–عند محاولته التقلب في السرير
–عند محاولته الدوران حول كرسي أو حول باب
  • الدوران يتم بعدد كبير من الخطوات القصيرة ( 6 أو 7 خطوات بدلاً من 2 – 3 )
  • في الحالات الشديدة يحدث جمود حركي تام ويسمى غياب الحركة akinesia
الحركات السريعة المتكررة المتناوبة Dysdiadochokinesia :

لحركات السريعة المتكررة المتناوبة

الحركات السريعة المتكررة المتناوبة
  • بالفحص يلاحظ بطء تنفيذ الحركات السريعة المتكررة المتناوبة (dysdiadochokinesia) ويمكن أن يتم إيضاح ذلك بالطلب من المريض القيام بحركات متكررة من قرع الأصابع finger tapping (إبهام وسبابة خاصة) ويلاحظ نقص أكبر في سعة الحركة في الجهة المصابة مع استمرار حركة قرع الأصابع ويحاول المريض تعويضه بزيادة تواتر الحركة.
الصمل Rigidity :
  • الصمل هو زيادة المقوية العضلية بشكل مستمرودائمويكشفه الفاحص من خلال فحص الحركات المنفعلة ” عطف – بسط متناوب للمفاصل الرئيسية وخاصة المعصم وسببه عدم ثبيط العضلات الضادة.
  • يزداد الصمل شدة ووضوحاً عند قيام المريض بحركة إرادية في الجهة المقابلة من الجسم في نفس الوقت الذي يفحص فيه الفاحص ….
  • خلال الفحص وعند إجراء الحركات المنفعلة
  • يمكن أن يشعر الفاحص بنقص المقوية العضلية بصورة متكررة، منتظمة وقصير المدة يعزى إلى الرجفانsuperimposed tremor  الذي يقطع فرط المقوية معطياَ الشعور بوجود حركة مسننات وهو ما يسمى علامة الدولاب المسنن the cogwheel phenomenonوالذي يكون أوضح ما يكون في منطقة المعصم
الصمل Rigidity

الصمل Rigidity

يمكن أن يصادف الدولاب المسنن في الرجفان الأساسي
المعصم هو الموضع الأفضل للبحث عن ظاهرة الدولاب المسنن cogwheel phenomenon
وفي الحالات التي لا يكون فيها الصمل وتقطع المقاومة واضحين يطلب من المريض إجراء حركة في اليد الأخرى (عد الاصابع ) خلال فحص الجهة المصابة
وضعية المريض بالعطف STOOPED POSTURE :

وضعية المريض بالعطف STOOPED POSTURE

  • الصمل مسئول عن الوضعية الوصفية للمريض الباركنسوني بوضعية العطف: عطف الرقبة والجذع والمرفقين والركبتين.
  • يمكن أن يكون الصمل مؤلماَ والشكاوى الأولى للمريض تكون عبارة عن آلام عضلية في منطقة الزنار الكتفي وتشخص وتعالج كآلام روماتيزمية لسنة أو سنتين قبل وضع التشخيص الصحيح.
  • يصادف الصمل في تناذر حالات الأعصاب الخبيث  MNSوالتكززtetanus وفصل القشر decorticate وفصل المخ decerebrate
الصمل Rigidity
  • يصيب الصمل العضلات الدانية وليس فقط عضلات النهايات والجذع ويمكن أن يلاحظ ذلك في :
.1عضلات الرقبة حيث أن سحب الوسادة من تحت رأس المريض المستلق لا يترافق بهبوط الراس (الوسادة العقلية أو الوسادة النفسية coussinpsychique,” .)
.2نقص تأرجح الأطراف عند إجراء حركات دورانية لجذع المريض يمنة و يسرى من منطقة الإبطين حيث يلاحظ نقص تأرجح الطرف في الجهة المصابة (اليسرى في الشكل) .
المشية الوصفية : خطى قصيرة مع جر القدمين The shuffling gait 

خطى قصيرة مع جر القدمين The shuffling gait

  • الصفات المميزة للمشية الباركنسونية
.1صعوبة بدء المشي والتردد starthesitation
.2خطى قصيرة small steps
.3جرجرة القدمين shuffling gait أو القدم المصابة في بداية المرض حيث تكون الأعراض وحيدة الجانب
.4يلاحظ نقص أو غياب تأرجح الطرف العلوي (أو في الجهتين بشكل غير متناظر ) عند المشي وهو أحد اضطرابات الحركة الملحقة Accessory movements
.5عند الدوران حول عائق (كرسي – عمود ..) يلاحظ تقطع الخطوات وزيادة عددها ( 6 أو 7 خطوات قصيرة بدلاً من 2 أو 3 خطوات عريضة)
.6الميل لتسارع الخطى festination مع إمكانية حدوث جمود مفاجئ    freezing مما يسبب السقوط أحيانا.
اضطراب منعكسات الوضعة
Alteration of postural reflexes :
  • الخلل في منعكسات الوضعة يبدو من خلال محدودية الحركات الانعكاسية السريعة التي تهدف للحفاظ على التوازن والمعاوضة الحركية خلال التغيرات السريعة في وضعية الجسم وتوجهه في الفراغ.
  • أوضح التظاهرات السريرية الناجمة عن اضطراب منعكسات الوضعة هي الاندفاع للأمام وللخلف pro- andretropulsion والميل للسقوط ويتم كشف هذا الاضطراب من خلال مراقبة الارتكاس الحركي للمريض عند دفعه عندما يكون بوضعية الوقوف حيث يلاحظ لدى مريض باركنسون تباطؤ في الحركة الانعكاسية المعاكسة ونقص في سعتها ويمكن أن يؤدي ذلك إلى سقوط المريض (مما يستوجب الحذر من قبل الفاحص عند إجراء الفحص كأن يستند مثلاً إلى الحائط في حال كان المريض ضخم الحجم)
اضطرابات حسية :
  • يمكن أن يذكر المريض وجود آلام في كتف أو الكتفين (تشخص خطأً أنها التهاية) أو من شواش حس paresthesias ولكن دون أية اضطرابات حسية صريحة بالفحص
  • يعاني المريض الباركنسوني من نمطين خاصين من الاضطرابات التي تعود إلى إحساس مزعج في الساقين
1- تناذر الساق المتململة التي لا تعرف الراحة restless legs syndrome (RLS) : يشعر المريض بحس مزعج يصعب وصفه في كل مرة يخلد فيها للراحة  قبل النوم crawling sensations مما يعيق النوم ويسبب الأرق ويغيب الإزعاج عندما يحرك المريض ساقيه أو عند خروجه من السرير (وقوف أو مشي) ثم يعود الإزعاج عند الاستلقاء . يمكن أن يترافق هذا الاضطراب مع حركات دورية لاإرادية أثناء النوم تعيق النوم السليم أيضا periodic movements during sleep
2- عدم الثبات الحركي Akathisia ويقصد بها عدم قدرة المريض على البقاء بوضعية الوقوف والسكون الحركي ويشعر بأنه مضطر للمشي والانتقال من مكان إلى آخر ويستمر هذا الإزعاج طيلة اليوم ولا يقتصر على فترة معينة.
الأعراض غير الحركية :
  • أعراض انباتية : زيادة الإفراز الدهني في الوجه ، ظهور العدَ seborrhea أو التهاب الجلد العدي seborrheic dermatitis ، هبوط ضغط انتصابي orthostatic hypotension ، اضطراب حاسة الشم ، إمساك، صعوبة إفراغ المثانة ، ضعف الانتصاب ، برودة الجلد ….
  • كآبة 
  • أرق واضطراب النوم ( RLS أو غيره من الأسباب)
  • تدهور ملكات عقلية وخرف :
–تظهر عادة بشكل متأخر وتتظاهر أولاً ببطاءة في الرد على الأسئلة تفسر خطأً على أنها اضطراب في الذاكرة ولكن المريض يجيب بشكل صحيح إذا أعطي الوقت المناسب وتسمى هذه الظاهرة bradyphrenia
–ثم شيئاً فشيئاً يتضح التباطؤ في العمليات العقلية cognitive Processes ويلاحظ المحيط شكلا من التكرارية في الأفكار perseveration  مع صعوبة الانتقال السريع من فكرة إلى أخرى ويمكن أن يتطور الأمر إلى حالة خرف حقيقي ويكون ذلك إما بصورة سريرية لداء الزهايمر ( مشاركة ؟ ) أو بصورة خرف أجسام ليوي وتكون الإهلاسات واضحة ومن النوع المتردد fluctuating hallucinations وفي هذه الحالات يظهر فحص الدماغ بعد الوفاة وجود أجسام ليوي في العصبونات القشرية وليس فقط في اللطخة السوداء
الحركات اللاإرادية :

الحركات اللاإرادية

  • تظهر الحركات اللاإرادية في داء باركنسون في سياق المراحل المتأخرة للمرضوكارتكاس مرضي للعلاج بالليفودوبا وشادات الدوبامين حيث يترافق التحسن السريري للصمل واللاحركية مع ظهور الحركات اللاإرادية ذات الطبيعة الرقصية أو الكنعية أو التشنجية (سوء وتار) والتي تبدو مسيئة جداً للمريض أمام الآخرين ولكنه يفضلها على الصمل والجمود.
معطيات الفحص السريري لـ داء باركنسون :
العلامات المرضية الرئيسية :
صمل أنبوب الرصاص Lead pipe rigidity
ظاهرة الدولاب المسنن Cogwheel rigidity
عدم إمكانية تثبيط المنعكس الأنفي الجفني Persistent glabellar reflex أو علامة Myerson sign : لا يتمكن المريض من تثبيط المنعكس ولا تحدث ظاهرة الاعتياد habituationn وتقترن حركة قرع جذر الأنف بإغماض الجفنين في كل مرة يقرع فيها وبأي تواتر
نقص عدد حركات الإغماض العيني Reduced rate of eye blinking  ويبدو ذلك واضحا عند قيام الفاحص بضبط أغماض عينيه في نفس وقت إغماض المريض لعينيه ويتوضح الفارق.
–ظهور المنعكس الراحي الذقني palmomentalreflexe : تقلص الذقن عند تخريش راحة اليد
علامات مرضية أخرى :
صمل الرقبة : علامة الوسادة الوهمية mental pillow
اشتداد منعكس البرطمة snout reflex : تشنج وزم الشفتين عند القرع على الشفتين بشكل لطيف ويمكن أن يترافق ذلك بإغماض العينين Orbicularis oris reflex
اضطراب الحركات العينية :
ضعف حركة المقاربة العينية Weakness of convergence
ضعف حركات المتابعة العينية ocular pursuit movements والتي تصبح حركات سريعة saccadic

داء باركنسون PARKINSON’S DISEASE 000000000000000

داء باركنسون PARKINSON’S DISEASE

: الأدوية المتعلقة ب داء باركينسون

: التعايش مع داء باركينسون

يفضل اتباع التعليمات التالية للتخفيف والتعايش مع مرض باركنسون : تغيير بعض الانماط الحياتية مثل محاولة تناول الماكولات اللينة او شرب السوائل مع الطعام للتخفيف من صعوبة البلع . يحتاج المريض لمتابعة مستمرة من الطبيب كل 3-6 شهور .

: الوقاية من داء باركينسون

لا يوجد طريقة معينة للوقاية من المرض حيث ان معظم اسبابه غير معروفة.

مضاعفات داء باركينسون :

من مضاعفات مرض باركنسون أنه قد يُصاب مرضى الباركنسون ب :

  • الكابة .
  • تقطع في النوم.
  • اضطرابات معرفية مثل اضطرابات الذاكرة .
  • فقدان تدريجي لحاسة الشم.
  • الامساك الشديد .
  • فقدان الوظيفة و عدم قدرته على ممارسة الاعمال اليومية بشكل طبيعي .

مآل/ تكهن داء باركينسون :

مآل مرض باركنسون : المرضى الغير معالجون يعانون من صعوبة كبيرة في الحركة و المرضى المعالجون تخف معاناتهم من المرض الى درجة ممكن ان تختفي الاعراض. ويعنمد مآل المرض على عمر الاصابة و تسارع الاعراض .


 

 معلومات اوفر عن شلل الرعاش :


شلل الرعاش

مقدمة:

يعتبر مرض باركنسون من الأمراض الشائعة لدى كبار السن، حيث تبدأ الأعراض السريرية في الظهور عادة ما بين سن 40 إلى 60 سنة وتزداد نسبة الإصابة به في المراحل المتقدمة من العمر.

تعريفه:

يعرف مرض باركنسون بأنه تلف لجزء معين في النواة القاعدية في الدماغ يدعى (المادة السوداء)، حيث تعرف هذه المادة بمسؤوليتها عن إفراز مادة الدوبامين الضرورية لتوازن الحركة لدى الإنسان، ولا يعرف سبب مباشر لتلف هذه المادة، وربما تكون هناك علاقة بالجينات الوراثية والعوامل البيئية المحيطة.

الأسباب:

أسباب هذا المرض غير معروفة بالتحديد، لكن هناك عدة احتمالات منها:

  • الالتهابات الفيروسية التي تصيب الجهاز العصبي.
  • قلة مادة الدوبامين وهي مادة كيميائية تقوم بنقل السيالات العصبية.
  • ضمور وتلف في نهايات الخلايا العصبية المسئولة عن إفراز مادة كيمائية اسمها (نورابينفرين) وهي مادة مهمة في نقل السيالات العصبية والتحكم الإرادي في الجهاز العصبي وكذلك لضبط ضغط الدم.
  • التعرض لمواد سامة.
  • الاستعداد الوراثي.
  • إصابات الرأس السابقة.
  • بعض الأدوية، إذ وجد أنها قد تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالمرض نظرًا لأنها تقلل من كمية الدوبامين أو تمنع ارتباطه بالمستقبلات، كالأدوية المستخدمة لعلاج الحالات النفسية.

عوامل الخطر:

  • العمر: تزداد خطورة الإصابة بالمرض مع التقدم بالعمر ونادرًا ما يحدث في سن الشباب.
  • الوراثة: إصابة واحد أو أكثر من الأقارب بشلل الرعاش قد يزيد نسبة الإصابة.
  • الجنس: الذكور أكثر عرضة للإصابة من النساء.
  • التعرض للسموم: التعرض المستمر للمواد السامة مثل المبيدات الحشرية ومبيدات الأعشاب قد يزيد نسبة احتمال الإصابة بشلل الرعاش.

التشخيص:

لا توجد فحوصات نهائية لمرض باركنسون، لذلك قد يكون من الصعب تشخيص المرض، خصوصًا في المراحل المبكرة. ويستند تشخيص مرض باركنسون على تاريخ المريض الطبي، وفحص القدرات العصبية والأعراض التي يشكو منها المريض.

التاريخ الطبي:

يُعرف الطبيب عن الأدوية التي يأخذها المريض وإذا كان لدى المريض تاريخ عائلي من مرض الشلل الرعاش أم لا.

اختبار القدرات العصبية:

هذا الفحص يتضمن تقييم المشي وتناسق حركات الجسم وبعض حركات اليد البسيطة.

الأعراض:

  • رجفة في اليد والذراع والساق والفك والوجه.
  • الصلابة أو تصلب الأطراف والجذع.
  • بطء الحركة.
  • فقدان التوازن أثناء الوقوف.
  • اضطرابات في المشي أو الحركات الإرادية: العديد من المصابين تصبح طريقة السير لديهم مصحوبة بانحناءة إلى الإمام وتصبح خطواتهم قصيرة وغير منتظمة ومعرضون لفقدان توازنهم، لأنهم لا يستطيعون تحريك عضلاتهم بسرعة لتوفيق أو تصحيح أوضاعهم.
  • تغير في الكلام: قد يفقد المصاب الكلام بانتظام ويفقد قدرته على تغيير نبرة الصوت ويصبح صوته تدريجيًا ناعمًا ذا نغمة واحدة لا تتغير، أو يحدث لديه التردد في الكلام.
  • الخرف: وهو فقدان الوظائف العقلية.
  • مشكلات العين: قلة الدوبامين يؤثر في العضلات كافة ومن بينها عضلات العين، ويؤدي ضعف حركة فتح وإغماض جفن العينين إلى جفاف العين أو التهاب الملتحمة (الرمد).

المضاعفات:

  • صعوبة البلع والمضغ: تتأثر عضلات البلع بالمرض في المراحل المتأخرة مسببًا صعوبة في البلع، كما أن البلع يكون بطيئًا ويتراكم اللعاب، مما يسبب زيادة خطر الشرقة عند الأكل.
  • مشكلات في التبول: يعاني مرضى شلل الرعاش سلس أو احتباس البول، وقد تزيد هذه المضاعفات مع استخدام بعض الأدوية للعلاج.
  • مشكلات في الإخراج: المصابون بالمرض معرضون للإصابة بالبواسير والإمساك نتيجة تباطؤ حركة عضلات الأمعاء.
  • اضطرابات في النوم.
  • الاكتئاب: يصاب مرضى باركنسون بالاكتئاب عادة، لأن المريض يتأثر بأعراض مرضه ويظهر الاكتئاب والقلق كأحد الأعراض الجانبية للمرض وبعض الأدوية.
  • الضعف الجنسي: بعض المرضى يحدث لديهم ضعف في الرغبة الجنسية، وهذا نتيجة مزيج من العوامل النفسية والجسدية على المريض.

العلاج:

مرض باركينسون من الأمراض المزمنة التي تتطلب العلاج الدوائي والدعم النفسي والعلمي من خلال أسرته نفسيًا وتثقيفيًا وللعلاج الطبيعي وأخصائي تغذية، بالإضافة إلى إعداد خطة عامة للمريض من أجل المحافظة على صحته العامة.

العلاج الدوائي:

الأدوية التي توصف لمريض الرعاش أدوية لا تحد من تقدم المرض وتطوره ولكنها للتخفيف من الأعراض، علما أن ليس جميع المرضى توصف لهم أدوية علاجية، بل في بعض الأحيان يتم تأجيل العلاج لأن الدواء له فاعلية محدودة بالزمن ومن أكثر الأدوية المستخدمة: اليفودوبا، والبارلوديل.

الآثار الجانبية للأدوية:

تؤدي الأدوية دورًا مهمًا في المساعدة على التحكم في أعراض مرض الرعاش، لكن لها آثار جانبية مثل أي دواء آخر، وقد تزيد عند تناول أكثر من دواء، لذا فإنه ينصح بمتابعة المريض جيدًا لمعرفة الآثار الجانبية عند البدء بأي دواء جديد، وإبلاغ الطبيب عند ظهور الآثار الجانبية.

الآثار الجانبية المشتركة لأدوية مرض الرعاش:

  • الغثيان.
  • فقدان الشهية المؤدي في أغلب الأحيان إلى فقدان الوزن.
  • الاستسقاء (احتباس السوائل في الأنسجة).

العلاج الجراحي: عمليات زراعة جهاز التنبيه الكهربائي:

العلاج بعمليات زراعة جهاز التنبيه الكهربائي لمرضى الباركنسون ويسمى علاج تحفيز خلايا الدماغ (Deep Brain Stimulation)  أو اختصار DBS بحيث تزرع أقطاب كهربائية في الدماغ وتربط إلى أداة كهربائية صغيرة تسمى (مولد نبض)، والتي يمكن أن تبرمج ويمكن أن يخفض الحاجة للأدوية الأخرى ويقلل من الحركات اللاإرادية التي تسمى (ضعف حركة)، ويساعد أيضًا على تخفيف تقلبات الأعراض وتقليل الهزات وبطء الحركة ومشكلات المشي. وبشكل عام يلجأ للعلاج الجراحي لدى المرضى الذين لم تحصل لهم استجابة للأدوية المضادة.

العلاج الطبيعي:

المحافظة على تمارين العلاج الطبيعي مهمة للمريض الشلل الرعاش، فهي تساعد على تحسين قدرته على التحرك وتزيد قوة العضلات. ويمكن أن تساعد على مواجهة تطور المرض وتعطيه شعورًا بمزيد من الثقة وتحسن مشيته وتوازنه.

تحسين نمط الحياة والرعاية المنزلية:

الغذاء الصحي

  •  ينبغي أن يعتمد غذاء مريض شلل الرعاش على الحبوب الكاملة وأطعمة غنية بالكالسيوم وأجزاء صغيرة من الأطعمة عالية البروتين، وذلك للسيطرة على الإمساك الملازم لمرضى الرعاش، بالإضافة إلى المساعدة على التحكم في سكر الدم وارتفاع ضغط الدم والكولوستيرول وأمراض القلب.
  • الإكثار من الخضراوات والفاكهة؛ حيث إنها توفر مضادات الأكسدة والمعادن والفيتامينات التي تغذي وتدعم العضلات والأعصاب وباقي أعضاء الجسم.كما أن الكالسيوم مهم بصفة خاصة للمحافظة على صلابة العظام ومنع الكسور أما البروتين فيحمي العضلات ويقويها.
  • ممارسة الرياضة.
  • المحافظة على العلاج الطبيعي.
  • استشارة مدرب النطق وإجراء تمارين تساعد على تحسين النطق وعضلات الوجه.

احترس عند المشي وتجنب السقوط:

مريض الشلل الرعاش لا يستطيع المشي بتوازن لذلك:

  • حاول عدم التحرك بسرعة بالغة.
  • ثبّت واضرب بقدميك على الأرض عند المشي.
  • إذا لاحظت نفسك غير متوازن توقف مباشرة.
  • لا تحمل الأشياء أو الأمتعة وأنت تمشي وذلك لتجنب السقوط.
  • تجنب المشي إلى الوراء حتى لا تقع على الأرض.


                  للمزيد من المعلومات والإستشارة              

                      الطبية بإمكانكم التواصل معنا                  

   يمكنكم تقديم حالتكم المرضية مع إرسال التقارير المطلوبة مع الشرح المفصل ليتم عرضها عالاخصائيين

للبدء بطريقة علاجية وإستدعائكم إلى مستشفانا لتتم المباشرة ببدء العلاج

  الحمد لله على سلامة الجميع 

لمراسلتنا أو الاتصال بنا

indir

+90 (553)-(016)-1554

support@daleelturkiye.net

Facebook comments code.